申请人信息
|
公民
|
姓名
|
|
工作单位
|
|
|||||
证件名称
|
|
证件号码
|
|
|||||||
通信地址
|
|
邮政编码
|
|
|||||||
联系电话
|
|
|||||||||
电子邮箱
|
|
|||||||||
法人/其他组织
|
名称
|
|
组织机构代码
|
|
||||||
营业执照信息
|
|
|||||||||
法定代表人
|
|
联系人姓名
|
|
|||||||
联系人电话
|
|
|||||||||
联系人
电子邮箱
|
|
|||||||||
所需信息情况
|
所需信息的内容描述(名称、文号或其他特征描述)
|
|
||||||||
所需信息的用途
|
|
|||||||||
获取信息的方式
|
□电子邮件 □传真 □自行领取/当场阅读、抄录 □也可接受其他方式
|
|||||||||
承诺
|
申请人提供所填信息真实有效。
申请人(签名或盖章): 申请时间: 年 月 日
|
|||||||||
经办人
|
|
是否受理
|
|