一、职工重大疾病医疗互助活动

（一）互助对象范围

全体在职职工（不包括离退休人员）、劳务派遣人员。

（二）互助金的管理

职工重大疾病医疗互助活动采取“全市统筹、市级调控、分级管理、多层服务”的运行模式。

（三）互助期限

互助活动按期组织，每年为一个互助补助期（即当年4月30日至第二年5月1日），每个互助补助期为一个结算单位。每个互助补助期结束之日，本期互助补助责任即告终止。

（四）互助金申请

职工申请重大疾病医疗互助金补助时，必须提供以下资料：

l.职工本人居民身份证、《医疗保险卡》、河北工会会员卡复印件；

2.住院病案首页（盖红章）；

3.定点医院出具的医疗收费明细、收据（原件或复印件）和保险公司出具的大额补充医疗保险理赔结算单（原件或复印件）；

4.出院证复印件；

5.门诊特殊疾病医疗保险证复印件；

6.异地就医转诊的需提供医保单位的转院证明原件、复件印以及医保中心开据的医疗费审核明细表复印件；

7.市互助服务中心和办事处认为必要的其它证明资料。

（五）救助范围内的疾病种类

1.重大疾病

⑴恶性肿瘤；

⑵慢性肾功能衰竭----须透析治疗或肾脏移植手术；

⑶再生障碍性贫血；

⑷急性心肌梗塞；

⑸心脏瓣膜置换术----须开胸手术；

⑹脑中风后遗症----永久性的功能障碍；

⑺颅内肿瘤手术----须开颅手术或放射治疗；

⑻重大器官移植术----须异体移植手术；

⑼冠状动脉搭桥术----须开胸手术；

⑽除上述病种外，因患由基本医疗保险统筹基金一次性支付7万元以上疾病的；

⑾脑炎后遗症----永久性的功能障碍（未成年子女）；

⑿主动脉手术----须开胸或开腹手术（未成年子女）。

2.一般疾病

在定点医院住院治疗的除上述重大疾病外的其它疾病。

3.门诊特殊疾病

经医疗保险部门认定的门诊特殊疾病。须持有《唐山市门诊特殊疾病专用证》。

（六）互助金补助标准

1.在互助期内,参加基本医疗保险的职工，患重大疾病和门诊特殊疾病的医疗互助范围与唐山市基本医疗保险统筹基金、大额补充医疗保险支付范围一致，在基本医疗保险和大额补充医疗保险支付范围内累计自付费用，依照以下补助等级进行补助：

2000—20000元，补助15%；

20001—50000元，补助20%；

50001—70000元，补助25%；

70001元以上，补助30%，累计补助最高金额不超过3万元。

2.工会会员在申请互助补助金时，在实际享受互助补助金的基础上增加5%。

3.一般疾病的补助标准是指职工在互助期内在定点医院住院的医疗费用。参加医疗保险的职工，在医疗保险统筹基金支付范围内，除去医疗保险报销的费用外，个人负担的费用达到2000元以上（含2000元）。

4.在一个互助期内，职工患重大疾病、一般疾病和门诊特殊疾病的可一次或多次申请互助金补助，但补助金总计不超过最高支付限额。在一个互助期内先患一般性疾病并获得补助的，之后又患重大疾病和门诊特殊疾病的，仍可继续申请补助，但累计补助金额之和不得超过3万元。

5.凡是参加重大疾病医疗互助活动的职工，在一个互助期内，本人未享受过补助的，其配偶（无工作）、患重大疾病、或子女（未满18周岁）患救助范围内规定疾病的可享受“一次性”困难救助，最高救助金额1万元。申请救助时，参照城镇居民（新型农村合作）医疗保险支付范围个人自付部分进行核算救助。

6.上级主管部门根据当期医疗互助活动互助资金使用和结余情况，对互助期内患重大疾病住院治疗医疗费用花费较大的职工，按照相关规定申请补助后，再给予一定数额的救助，其起付标准、救助额度，由上级主管部门根据当期互助活动开展情况研究确定。

（七）互助责任

1.“一次性住院病人”是指在一个互助期内在医疗保险定点医院住院治疗或转院住院治疗（也指虽然跨期住院治疗或转院住院治疗但上期未申报）期间，住院日期没有中断（市外省内可间隔2天、省外可间隔3天）且自付治疗费用在2000元以上的病人。“一次性住院病人”的重要特征是住院日期没有中断。

2.“数次住院病人”是指在一个互助期内两次或两次以上在医疗保险定点医院住院治疗或转院住院治疗，住院日期有中断且累计统筹自付治疗费用在2000元以上的病人，“数次住院病人”的重要特征是住院日期有中断。数次住院病人的住院收据必须在每次出院结算之日起90天内申报，超期不予连续计算。若住院费用未达起付线，可先行到互助服务中心（办事处）审核盖章，等数次住院达到起付标准后一并申报。“数次住院病人”两次和两次以上所申报的医疗费用累计计算，按数次累计申报医疗费所达到的档次计算补助。

3.门诊特殊疾病病人是指符合医疗保险部门批准的门诊特殊疾病在一个互助期内，在医疗保险定点医院门诊治疗的费用累计统筹自付在2000元以上的病人。门诊特殊疾病病人的重要特征是病种符合门诊特殊病种且费用以门诊票据为主。门诊特殊疾病病人两次和两次以上所申报的医疗费用可累计计算，按数次累计申报医疗费所达到的档次进行计算补助。

门诊特殊疾病治疗是指以下病种，且在互助期内累计门诊统筹自付医疗费用在2000元以上的：

⑴脑血管病后遗症；

⑵尿毒症；

⑶中期以上糖尿病；

⑷中、晚期恶性肿瘤；

⑸血液病；

⑹慢性肝炎活动期；

⑺肝硬化失代偿期；

⑻消化系统溃疡；

⑼精神病；

⑽慢性周围血管病；

⑾慢性阻塞性肺病继发阻塞性肺气肿、肺心病；

⑿高血压病三期、冠心病；

⒀自身免疫性疾病；

⒁帕金森氏病；

⒂其它经医疗保险部门认定的门诊特殊疾病。

4.参照国家基本医疗保险诊疗项目范围，以下项目不属于唐山市职工重大疾病医疗互助活动补助范围：

⑴超出互助期治疗天数的医疗费用，不计算补助或救助金；

⑵工伤、职业病、生育费用；

⑶利用各种欺诈、作弊行为骗取互助金补助或救助的；

⑷各种交通事故、打架斗殴、吸毒、意外灾害、酗酒、自残、意外伤害发生的医疗费用；

⑸实行单病种价格管理封顶线以外的自付费用；

⑹医疗事故引发的医疗费用；

⑺挂号费、院外会诊费、病历本费等；

⑻出诊费、检查治疗加急费、点名手术治疗费、优质优价费、自请特点护士费等特需医疗服务。

⑼各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

⑽各种减肥、增胖、增高的项目；

⑾各种健康体检；

⑿各种预防、保健性的诊疗项目；

⒀各种医疗咨询、医疗鉴定；

⒁慢性病在门诊治疗时应用正电子发射断层扫描袋装置（PET）、核磁共振、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、诊疗项目；

⒂义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

⒃各种自用的保健、按摩、检查和治疗器机械；

⒄物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。；

⒅各类器官或组织移植的器官源或组织源；

⒆除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

⒇近视眼矫形术；

（21）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

（22）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

（23）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（24）其它不符合本办法规定情形的。

二、女职工团体重大疾病保险

（一）投保对象范围

全体在职女教职工（含劳务派遣人员）。

（二）保险期限

当年11月15日0时起至第二年11月14日24时止。

（三）保障范围

1.对原发性妇科癌（包括乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌 6 种）进行理赔，按照 10000 元赔付保险金。

2.“女职工团体重大疾病保险”为健康型险种，受该险种免责条款约束，禁止既往有过子宫、乳房、卵巢、肿瘤等相关疾病手术以及非妇科恶性肿瘤疾病手术的女职工投保。

3.根据2021年文件精神，新增附加保障险种，对乳腺、子宫、子宫颈、卵巢、输卵管、阴道等六种所患疾病的良性肿瘤手术给予1000元住院治疗补贴。

（四）理赔程序

发生保险责任后，患者出院由学院工会统一负责上报市总工会女工部,由平安养老保险股份有限公司唐山中心支公司给付相应的保险金。患者须提供以下资料：

1.诊断证明（带红章）复印件；

2.出院证（带红章）复印件；

3.住院病历（带红章）复印件；

4.出院收据（带红章）复印件；

5.患者本人身份证（正、反面）复印件；

6.患者本人银行卡复印件。

三、教职工团体意外伤害保险

（一）投保对象范围

全体在职教职工（含劳务派遣人员）。

（二）保险期限

当年12月19日0时起至第二年12月18日24时止。

（三）保险险种

险种包括：团体意外伤害保险（最高赔付20000元）、附加意外伤害医疗保险（最高赔付5000元）。

（四）保障范围

1.境内：指中国大陆地区，不包括香港、澳门特别行政区及台湾。

2.意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

3.因下列情形之一，保险公司不承担给付保险金：

⑴被保险人故意自伤；

⑵被保险人酒后驾驶机动车、无有效驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

⑶被保险人猝死；

⑷被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机、等高风险运动等。

（五）理赔程序

1.在出险后48小时内被保险人拨打中华保险理赔报案电话：95585。报案时说明您为16877太阳集团教师。

2.到医院就医时，保存好病历本、药费发票、诊断证明、用药处方。

3.在就诊的医院内购买与本次伤害事故有关的治疗类药物，勿到所就医的医院以外的药店购买药物。

4.在医院就医并购买药物时需注意用药范围，保险公司负责的药物类别为医保类药品，进口药物等不属于保险报销范围。

5.团体意外伤害保险的检查费用最高报销限额为300元。

6.在所有治疗结束后提供与事故申领赔款有关的原始报销凭证，并提供赔款申领人的一张身份证复印件，以及由学院工会提供的证明。

四、家庭财产组合保险

（一）保障对象范围

1.具有唐山市工会会员资格，同时在唐山市总工会会员实名制数据库备案并持有工会会员卡的会员。

2.导入工会会员卡数据库的工会会员年龄要求为：男60周岁以下，女55周岁以下，以身份证为准。导入数据库的会员信息，数据库每天自动进行更新，当天达到退休年龄的人员，系统会自动进行调整，持有工会会员卡的退休人员，不再享受市总工会出资购买的优惠服务。

3.按照国家有关法律规定符合延长退休条件的工会会员，如本人提出申请，也可办理续保，但需提供本人职称评定证书复印件。

（二）保障期限

已经办理工会会员卡（中国建设银行）的工会会员的家庭财产组合保险期限为每年1月1日至当年12月31日；新办理工会会员卡的会员的家庭财产组合保险期限为保单生效后当月起至当年12月31日止。

（三）保障范围

包括家财综合险、管道破裂及水渍保险、家用电器用电安全保险、第三者责任保险，总保额16500元。

1.家财综合险：火灾、爆炸、雷击、暴风、暴雨等13种自然灾害；保额5000元/份；保障范围包括房屋及附属设备、室内装潢、室内财产。

2.管道破裂及水渍保险：因被保险人室内的自来水管道、下水管道和暖气管道（含暖气片）突然破裂致使水流外溢或邻居家及公共区域漏水造成被保险人保险财产的损失；保额6000元/份。

3.家用电器用电安全保险：供电线路因遭受自然灾害和意外事故、供电部门或施工失误致使电压异常而引起被保险人家用电器的直接损毁；保额2500元/份。

4.第三者责任险：被保险人（或其同住的家庭成员及雇员）在保险单载明的住所，因过失造成第三者的人身伤亡或财产的直接损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任；保额3000元/份。

（四）理赔程序

1.报案：持卡工会会员家庭财产遭受保险范围内的事故后，要在24小时内拨打人保财险全国24小时服务热线95518进行报案。

2.出险查勘：人保财险95518接报案核实相关信息后，调度受损工会会员家庭所在地辖区内的查勘员48小时内进行现场查勘（若发生责任范围内的事故造成辖区内多家同时受损的，10个工作日内现场查勘完毕）确定损失。

3.准备材料：工会会员受损家庭地址、身份证、会员卡、发票、费用清单、事故证明等。在人保财险查勘人员收集资料过程中，持卡工会会员应积极配合，若按要求持卡会员不能提供能证明事故性质、原因和损失等相关材料的，人保财险有权拒绝赔付。

4.理赔受理：待所需手续齐全后，无特殊情况的人保财险在10个工作日向会员进行赔付，理赔金额将直接打到会员的工会会员卡中。

（五）变更家庭地址

工会会员因家庭地址登记错误或因迁新址确需变更家庭地址的，可向保险公司递交批改申请一次且仅此一次。由申请人填报批改申请书并签字确认后，上报学院工会统一办理。

五、职工住院津贴保险

（一）保险保障对象

参加唐山市职工重大疾病医疗互助活动的职工。

（二）保障范围及标准

1.服务内容：由保险单位中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司（以下简称人保财险）提供服务，在保险期间内，被保险人自保险期间开始患有疾病，并因该疾病在保险期间内入住中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，每次住院按20元/天补助津贴，每人限赔90天。

（三）保障期限

参加第九期职工重大疾病医疗互助活动的职工，为其投保的5元疾病住院津贴保险，服务期限截止到2019年4月30日。

（四）责任免除

因下列情形造成被保险人入住医疗机构的，保险人不承担给付保险金的责任：

1.投保人的故意行为；

2.被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

3.被保险人妊娠、流产、分娩；

4.被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物；

5.被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响；

6.任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

7.既往病症及其并发症；

8.先天性疾病和先天性畸形；

9.非因疾病而进行的整容、整形手术，以及因任何原因进行的美容；

10.任何原因导致的视力矫正、为矫正视力而作的眼科验光检查、牙科治疗或手术、牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）；

11.一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗；

12.被保险人在家自设病床治疗；

13.投保前已有残疾的治疗和康复；

14.战争、军事行动、武装叛乱或暴乱；

15.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

16.被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

17.被保险人感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)或患艾滋病(AIDS)。

（四）理赔程序

1.报案：被保险人因疾病住院后，第一时间拨打人保财险24小时全国服务热线95518或人保财险落地服务公司服务电话：3253746、3259968进行报案。

2.出险查勘：人保财险接到报案后，安排专人与被保险人进行联系了解病情，确定属保险责任的，告知被保险人索赔时所需的材料和传送方式。

3.准备材料：被保险人的身份证、会员卡、会员住院期间全身照片、诊断证明、索赔申请（按人保要求提供）、住院发票、盖红章的病历首页；存在特殊情况的需按人保财险要求提供其他材料。

4.理赔受理：工会会员索赔资料齐全后进行拍照，按人保财险提供的方法上传照片，人保财险收到齐全的资料后，无特殊情况的10个工作日内赔付，理赔金额将直接打到会员的工会会员卡中。