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信访人
（本栏各项由信访人填写
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姓名
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性别
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证件与号码
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政治面貌
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职业
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住址及电话
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反
映
问
题
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责任
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1.提出信访事项应当客观真实，不捏造、歪曲事实，不诬陷他人。
2.在办理期限内，不得向任何机关再提出同一内容的信访事项。
3.自觉履行以下义务：①不得在国家机关办公场所周围、公共场所非法聚集，围堵、冲击国家机关，拦截公务车辆，或者堵塞交通；②不得携带危险品、管制器具；③不得侮辱、殴打、威胁国家机关工作人员，或非法限制他人自由；④不得在接待场所滞留、滋事；⑤不得煽动、串联、胁迫、以财物诱使、幕后操纵他人或者以信访为名借机敛财；⑥不得扰乱公共秩序、妨害国家和公共安全。
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责任
机关（单位）
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包案领导
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职务
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姓名
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责任单位
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（或牵头单位）盖章 电话：
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责任单位领导
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职务
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姓名
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办理责任人
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职务
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姓名
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责任
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1.要秉公办事、不徇私情、实事求是，做到事实清楚、定性准确，适用法律法规和政策正确，处理意见恰当、落实，程序规范、手续完备。
2.自签订本责任书之日起60日内处理完毕并向信访人出具答复意见书。
3.因信访事项情况复杂，需要延长办理时限的，按程序报批，延长期不得超过30日，并向信访人说明延长的理由和时限。
4.向信访人宣传有关的法律、法规和政策、规定。
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签订
日期
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年 月 日
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